РАЗРЕШЕНИЕ НА МЕЖДУНАРОДНЫЕ АВТОМОБИЛЬНЫЕ ПЕРЕВОЗКИ ПО ТЕРРИТОРИИ РФ

___________________________

в ______________________________________
(регистрационный номер) (указать наименование уполномоченного

___________________________

______________________________________
(дата регистрации) на выдачу специального разрешения органа)


З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче специального разрешения на осуществление международных автомобильных перевозок
опасных грузов


____________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) для физического
лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца
транспортного средства
 
ИНН:

 
ОГРН/ОГРНИП:

 

просит оформить специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель грузового автомобиля или тягача, а также при наличии сцепленных (предполагаемых к использованию) с ним прицепов или полуприцепов) Государственный регистрационный номер грузового автомобиля или тягача, а также при наличии сцепленных (предполагаемых к использованию) с ним прицепов или полуприцепов)
 
 
 
 
 
 
 
 

Параметры грузового транспортного средства (автопоезда):
Масса грузового транспортного средства (автопоезда) с грузом (т)  
Габариты грузового транспортного средства (автопоезда) с грузом:
Длина (м) Ширина (м) Высота (м)
 
 
 
 
 
 

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложения к заявлению) по маршруту (маршрутам)

_____________________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием места нахождения начальных, промежуточных и конечных пунктов участков
автомобильных дорог, а также наименования данных автомобильных дорог, по которым проходит

_____________________________________________________________________________________
маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)

Дата(ы) осуществления перевозки опасных грузов:
 
Сроки осуществления перевозки опасных грузов.
 
с: по:

Государство регистрации:__________________________________
Адрес в пределах места нахождения владельца транспортного средства:

_____________________________________________________________________________________
(для юридических лиц)

Адрес регистрации, адрес места жительства владельца транспортного средства:

_____________________________________________________________________________________
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес:

_____________________________________________________________________________________
(для юридических, физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Номер документа, удостоверяющего допуск российского перевозчика к осуществлению международных автомобильных перевозок, и карточки допуска транспортного средства к осуществлению международных автомобильных перевозок на транспортное средство, предполагаемое к использованию для перевозки опасных грузов - для российских перевозчиков:

_____________________________________________________________________________________

Телефон:________________________

E-mail:__________________________
_________________________________ _________________________________
  (при наличии)

_____________________________________________________________________________________
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
 
Руководитель

_____________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О, подпись)

"___" __________20 ____г.

М.П.

 

Приложение к заявлению
1. Сведения о перевозимых грузах

N п/п Описание груза
(сведения о перевозимом опасном грузе: четырехзначный идентификационный номер вещества или изделия Организации Объединенных Наций (далее - номер ООН <3>), надлежащее отгрузочное наименование (указывается в соответствии с разделом 3.1.2 ДОПОГ), класс (для веществ и изделий класса 1 - классификационный код, указанный в колонке 3b таблицы А главы 3.2 ДОПОГ), группа упаковки (при наличии), количество;
   
   

1. Сведения о перевозимых грузах

N п/п Адреса мест погрузки, разгрузки, стоянок и заправок топливом транспортных средств (сведения о перевозимом опасном грузе: четырехзначный идентификационный номер вещества или изделия Организации Объединенных Наций (далее - номер ООН <3>), надлежащее отгрузочное наименование (указывается в соответствии с разделом 3.1.2 ДОПОГ), класс (для веществ и изделий класса 1 - классификационный код, указанный в колонке 3b таблицы А главы 3.2 ДОПОГ), группа упаковки (при наличии), количество; Описание маршрута перевозки
(места нахождения начальных, промежуточных и конечных пунктов участков автомобильных дорог, по которым проходит маршрут, а также наименование данных автомобильных дорог)
     
     
     

Руководитель

_____________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О, подпись)


"___" __________20 ____г.

М.П.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ АВТОМОБИЛЬНЫЕ ПЕРЕВОЗКИ ПО ТЕРРИТОРИИ РФ