|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ
|
|
___________________________ |
в ______________________________________ |
(регистрационный номер) |
(указать наименование уполномоченного |
___________________________ |
______________________________________ |
(дата регистрации) |
на выдачу специального разрешения органа) |
З А Я В Л Е Н И Е |
о выдаче специального разрешения на осуществление международных автомобильных перевозок |
опасных грузов |
____________________________________________________________________________________ |
(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) для физического |
лица или индивидуального предпринимателя) |
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства   |
ИНН:
  |
ОГРН/ОГРНИП:
  |
просит оформить специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, |
Тип, марка, модель грузового автомобиля или тягача, а также при наличии сцепленных (предполагаемых
к использованию) с ним прицепов или полуприцепов) |
Государственный регистрационный номер грузового автомобиля или тягача, а также при наличии
сцепленных (предполагаемых к использованию) с ним прицепов или полуприцепов) |
        |
        |
Параметры грузового транспортного средства (автопоезда): |
Масса грузового транспортного средства (автопоезда) с грузом (т) |
  |
Габариты грузового транспортного средства (автопоезда) с грузом: |
Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
    |
    |
    |
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложения к заявлению) по маршруту (маршрутам) |
_____________________________________________________________________________________ |
(маршрут (с указанием места нахождения начальных, промежуточных и конечных пунктов участков
автомобильных дорог, а также наименования данных автомобильных дорог, по которым проходит |
_____________________________________________________________________________________ |
маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов) |
Дата(ы) осуществления перевозки опасных грузов:   |
Сроки осуществления перевозки опасных грузов.   |
с: |
по: |
Государство регистрации:__________________________________ |
Адрес в пределах места нахождения владельца транспортного средства: |
_____________________________________________________________________________________ |
(для юридических лиц) |
Адрес регистрации, адрес места жительства владельца транспортного средства: |
_____________________________________________________________________________________ |
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) |
Почтовый адрес: |
_____________________________________________________________________________________ |
(для юридических, физических лиц и индивидуальных предпринимателей) |
Номер документа, удостоверяющего допуск российского перевозчика к осуществлению международных автомобильных
перевозок, и карточки допуска транспортного средства к осуществлению международных автомобильных перевозок на транспортное средство, предполагаемое к
использованию для перевозки опасных грузов - для российских перевозчиков: |
_____________________________________________________________________________________ |
Телефон:________________________ |
E-mail:__________________________ |
_________________________________ |
_________________________________ |
  |
(при наличии) |
_____________________________________________________________________________________ |
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных
сведений и документов. |
  |
Руководитель |
_____________________________________________________________________________________ |
(должность, Ф.И.О, подпись) |
"___" __________20 ____г. |
М.П. |
  |
Приложение к заявлению |
1. Сведения о перевозимых грузах |
N п/п |
Описание груза (сведения о перевозимом опасном грузе: четырехзначный идентификационный
номер вещества или изделия Организации Объединенных Наций (далее - номер ООН <3>), надлежащее отгрузочное наименование (указывается в соответствии с
разделом 3.1.2 ДОПОГ), класс (для веществ и изделий класса 1 - классификационный код, указанный в колонке 3b таблицы А главы 3.2 ДОПОГ), группа упаковки
(при наличии), количество; |
  |
  |
  |
  |
1. Сведения о перевозимых грузах |
N п/п |
Адреса мест погрузки, разгрузки, стоянок и заправок топливом транспортных средств
(сведения о перевозимом опасном грузе: четырехзначный идентификационный номер вещества или изделия Организации Объединенных Наций (далее - номер ООН <3>),
надлежащее отгрузочное наименование (указывается в соответствии с разделом 3.1.2 ДОПОГ), класс (для веществ и изделий класса 1 - классификационный код,
указанный в колонке 3b таблицы А главы 3.2 ДОПОГ), группа упаковки (при наличии), количество; |
Описание маршрута перевозки (места нахождения начальных, промежуточных и конечных
пунктов участков автомобильных дорог, по которым проходит маршрут, а также наименование данных автомобильных дорог) |
  |
  |
  |
  |
  |
  |
  |
  |
  |
Руководитель |
_____________________________________________________________________________________ |
(должность, Ф.И.О, подпись) |
"___" __________20 ____г. |
М.П. |
Не нашли нужную информацию? Воспользуйтесь поиском по сайту |
|
|
|