|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ
|
|
___________________________ |
в ______________________________________ |
| (регистрационный номер) |
(указать наименование уполномоченного |
___________________________ |
______________________________________ |
| (дата регистрации) |
на выдачу специального разрешения органа) |
З А Я В Л Е Н И Е |
| о выдаче специального разрешения на осуществление международных автомобильных перевозок |
| опасных грузов |
____________________________________________________________________________________ |
| (полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) для физического |
| лица или индивидуального предпринимателя) |
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца
транспортного средства
|
ИНН:
|
ОГРН/ОГРНИП:
|
| просит оформить специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, |
| Тип, марка, модель грузового автомобиля или тягача, а также при наличии сцепленных (предполагаемых
к использованию) с ним прицепов или полуприцепов) |
Государственный регистрационный номер грузового автомобиля или тягача, а также при наличии
сцепленных (предполагаемых к использованию) с ним прицепов или полуприцепов) |
|
|
| Параметры грузового транспортного средства (автопоезда): |
| Масса грузового транспортного средства (автопоезда) с грузом (т) |
|
| Габариты грузового транспортного средства (автопоезда) с грузом: |
| Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
|
|
|
| осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложения к заявлению) по маршруту (маршрутам) |
_____________________________________________________________________________________ |
(маршрут (с указанием места нахождения начальных, промежуточных и конечных пунктов участков
автомобильных дорог, а также наименования данных автомобильных дорог, по которым проходит |
_____________________________________________________________________________________ |
| маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов) |
Дата(ы) осуществления перевозки опасных грузов:
|
Сроки осуществления перевозки опасных грузов.
|
| с: |
по: |
| Государство регистрации:__________________________________ |
| Адрес в пределах места нахождения владельца транспортного средства: |
_____________________________________________________________________________________ |
| (для юридических лиц) |
| Адрес регистрации, адрес места жительства владельца транспортного средства: |
_____________________________________________________________________________________ |
| (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) |
| Почтовый адрес: |
_____________________________________________________________________________________ |
| (для юридических, физических лиц и индивидуальных предпринимателей) |
| Номер документа, удостоверяющего допуск российского перевозчика к осуществлению международных автомобильных
перевозок, и карточки допуска транспортного средства к осуществлению международных автомобильных перевозок на транспортное средство, предполагаемое к
использованию для перевозки опасных грузов - для российских перевозчиков: |
_____________________________________________________________________________________ |
Телефон:________________________ |
E-mail:__________________________ |
| _________________________________ |
_________________________________ |
| |
(при наличии) |
_____________________________________________________________________________________ |
| Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных
сведений и документов. |
| |
| Руководитель |
_____________________________________________________________________________________ |
| (должность, Ф.И.О, подпись) |
"___" __________20 ____г. |
М.П. |
|
Приложение к заявлению |
| 1. Сведения о перевозимых грузах |
| N п/п |
Описание груза
(сведения о перевозимом опасном грузе: четырехзначный идентификационный
номер вещества или изделия Организации Объединенных Наций (далее - номер ООН <3>), надлежащее отгрузочное наименование (указывается в соответствии с
разделом 3.1.2 ДОПОГ), класс (для веществ и изделий класса 1 - классификационный код, указанный в колонке 3b таблицы А главы 3.2 ДОПОГ), группа упаковки
(при наличии), количество; |
| |
|
| |
|
| 1. Сведения о перевозимых грузах |
| N п/п |
Адреса мест погрузки, разгрузки, стоянок и заправок топливом транспортных средств
(сведения о перевозимом опасном грузе: четырехзначный идентификационный номер вещества или изделия Организации Объединенных Наций (далее - номер ООН <3>),
надлежащее отгрузочное наименование (указывается в соответствии с разделом 3.1.2 ДОПОГ), класс (для веществ и изделий класса 1 - классификационный код,
указанный в колонке 3b таблицы А главы 3.2 ДОПОГ), группа упаковки (при наличии), количество; |
Описание маршрута перевозки
(места нахождения начальных, промежуточных и конечных
пунктов участков автомобильных дорог, по которым проходит маршрут, а также наименование данных автомобильных дорог) |
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| Руководитель |
_____________________________________________________________________________________ |
| (должность, Ф.И.О, подпись) |
"___" __________20 ____г. |
М.П. |
| Не нашли нужную информацию? Воспользуйтесь поиском по сайту |
|
|
|
