| Настоящее свидетельство подтверждает, что вагон-цистерна № _________ |
| построен________________________________________________________________________, |
| (дата и место постройки, и наименование предприятия-изготовителя) |
| капитальный ремонт и техническое освидетельствование котла__________________________ |
| (дата, место или условный номер |
| ________________________________________________________________________________ |
| вагоноремонтного предприятия, дата и место производства технического |
| ________________________________________________________________________________ |
| освидетельствования котла, арматуры и универсального сливного прибора) |
| деповский ремонт и техническое освидетельствование котла____________________________ |
| (дата, место или условный номер |
| ________________________________________________________________________________ |
| вагоноремонтного предприятия, дата и место производства технического освидетельствования котла) |
| по техническому состоянию котла, арматуры, универсального сливного прибора, включая |
| рабочее и конструктивное оборудование, исправны и гарантируется безопасная перевозка до |
| станции_________________________________________________________________________ |
| ________________________________________________________________________________ |
| (наименование опасного груза и номер ООН) |
| железнодорожным транспортом. |
| "_____"_____________20_____г. |
| Грузоотправитель, ответственный за техническое состояние вагона-цистерны |
| _______________ (________________) |
| (подпись) (Ф.И.О.) |
| М.П. |
